Kontakt Erstvorstellung | Kinderarztpraxis Dr. Kirsten Wenner Kinderarzt- und TCM-Praxis

Wenn Ihr Kind bereits Patient in unserer Praxis ist, verwenden Sie bitte unser allgemeines Kontaktformular.

Kontakt Allgemein

Erstvorstellung Ihres Kindes

1
Angaben Kind
2
Überweisung
3
Vorstellungsgrund
4
Eltern / Sorgeber.
5
Senden

1/5

Angaben Kind

Angaben Kind

Geburtsdatum *

Liegt eine Überweisung vor? *

Ja, ich füge den Überweisungsschein bei (Upload)Ja, ich reiche den Überweisungsschein zum Termin nachNein

Datei Upload (optional, insgesamt bis 10MB)
Die folgenden Dateiformate sind erlaubt: PDF, PNG, JPG.

Was ist der Grund für die Vorstellung?

Bitte beschreiben Sie möglichst genau die Beschwerden, Auffälligkeiten oder Fragestellung.
Seit wann bestehen die Symptome?
Was ist Ihr Anliegen?

Angaben zu Eltern / Sorgeberechtigten

Hinweise

Die Terminvergabe erfolgt nach Sichtung Ihrer Anfrage und der übermittelten Unterlagen. Ohne Angabe der Fragestellung bzw. ohne Überweisung kann die Anfrage unter Umständen nicht bearbeitet werden.

Zustimmung zur Datenverarbeitung

Mit dem Absenden des Formulars willige ich in die Verarbeitung meiner Angaben zur Bearbeitung meiner Anfrage ein. — Die Übertragung erfolgt verschlüsselt. Die Daten werden nach Abschluss der Bearbeitung gelöscht, sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten bestehen. Details: Datenschutzerklärung

* Pflichtfeld